第1　定義

1　指定自立支援医療の提供を受ける障害児を「受診者」という。

2　自立支援医療費の支給を受ける者を「受給者」という。

3　自立支援医療費の支給認定の申請を行おうとする者又は行った者を「申請者」という。

4　住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)に基づく住民基本台帳上の世帯を「世帯」という。

5　申請者及び障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(平成18年政令第10号。以下「令」という。)第29条第1項に規定する支給認定基準世帯員で構成する世帯「自立支援医療費の支給に際し支給認定に用いる世帯」を「世帯」という。

第2　育成医療の対象

育成医療の対象となる児童は、身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第4条の規定による別表に掲げる程度の身体上の障害を有する児童又は現存する障害若しくは疾患に係る医療を行わないときは、将来において同表に掲げる障害と同程度の障害を残すと認められる児童であって、確実なる治療の効果が期待できるものとすること。

1　育成医療の対象となる障害は、次のとおり障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(平成18年厚生労働省令第19号。以下「施行規則」という。)第6条の17に定めるものであること。

(1)　視覚障害によるもの

(2)　聴覚又は平衡機能の障害によるもの

(3)　音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害によるもの

(4)　肢体不自由によるもの

(5)　心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又は肝臓機能の障害によるもの

(6)　先天性の内臓の機能の障害によるもの((5)に掲げるものを除く。)

(7)　ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害によるもの

2　内臓の障害によるものについては、手術により、将来、生活能力を維持できる状態となるものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除くこと。

なお、腎臓機能障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能障害に対する肝臓移植術後の抗免疫療法については、それらに伴う医療についても対象となるものであること。

3　自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容は、次のとおりとする。

(1)　診察

(2)　薬剤又は治療材料の支給

(3)　医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術

(4)　居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護

(5)　病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

(6)　移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)

第3　支給認定の申請

支給認定の申請は、施行規則第35条に定めるところによるが、その具体的事務処理は、次によること。

1　申請に当たっては、申請書に指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師の作成する自立支援医療意見書(以下「医師の意見書」という。別紙様式第2号。)、受診者及び受診者と同一の「世帯」に属する者の名前が記載されている被保険者証・被扶養者証・組合員証など医療保険の加入関係を示すもの(以下「被保険者証等」という。)並びに受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料(市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護受給世帯又は支援支給受給の証明書、市町村民税世帯非課税世帯については受給者に係る収入の状況が確認できる資料)のほか、腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写しを添付の上、町長に申請させること。

2　医師の意見書は、支給認定に当たっての基礎資料となるものであるから、指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師が作成したものである必要があること。

第4　支給認定

1　町長が所定の手続による申請を受理した場合は、備付けの自立支援医療費申請受理簿に記入した上、受診者について育成医療の要否等に関し、育成医療の対象となる障害の種類、具体的な治療方針、入院又は通院回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障害の程度について具体的に認定を行うとともに、支給に要する費用の概算額の算定を行うこと。

なお、自立支援医療費の支給に要する費用の概算額は、健康保険診療報酬点数表を用いて、指定自立支援医療機関において実施する医療の費用(食事療養の費用を除く。)について算定すること。

2　町長は、当該申請について、育成医療を必要かどうか医学的な判断を行うこと。判断を行うための審査体制を独自で構築できない場合は、近隣自治体と一部事務組合や広域連合を設置し、審査体制を構築すること。

3　町長は、当該申請について、育成医療を必要とすると認められた場合は、「世帯」の所得状況を確認の上、令第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者(以下「重度かつ継続」という。)への該当の有無の判断及び自立支援医療費支給認定通則実施要綱(障発第0303002号平成18年3月3日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知)第2に定める負担上限月額の認定を行った上で、施行規則の定めるところにより、自立支援医療受給者証(以下「受給者証」という。)を交付すること。また、必要に応じ自己負担上限額管理票を申請者に交付すること。なお、認定を必要としないと認められる場合については、認定しない旨、通知書を申請者に交付すること。

4　育成医療費の提供に関する具体的方針は、受給者証裏面に詳細に記入すること。

5　自立支援医療費の支給の範囲は、受診者証に記載されている医療に関する費用に限られること。

6　支給認定の有効期限が必要以上に長期に及ぶことは、予算の適正化の見地から厳に戒めるべきところであるので、有効期間は、原則3か月以内とし、有効期間が3か月以上に及ぶ支給認定を行うに当たっては、特に慎重に取り扱われたいこと。なお、腎臓機能障害における人工透析療法及び免疫機能障害における抗HIV療法等治療が長期に及ぶ場合についても最長1年以内とすること。

7　育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は、同一受診者に対し原則1箇所とすること。ただし、医療に重複がなく、やむを得ない事情がある場合に限り、例外的に複数指定することを妨げない。

8　受診者が死亡した場合又は身体の状況から育成医療を受ける必要がなくなった場合は、交付していた受給者証を速やかに町長に返還すること。

9　受診者が支給認定の有効期間内に満18歳になった場合であっても、当初の支給認定の有効期間中は、育成医療の支給認定の取消しは行わないものとする。なお、当初の支給認定の有効期間を超えて再度の育成医療の支給認定を行うことはできないものとする。

第5　育成医療の再認定及び医療の具体的方針の変更

1　支給認定の有効期間が終了した際の再度の支給認定(以下「再認定」という。)を申請する場合、申請者は、申請書に再認定の必要性を詳細に記した医師の意見書、被保険者証等及び受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料のほか、腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写しを添付の上、町長宛申請させること。町長は、再認定が必要であると認められるものについては、再認定後の新たな受給者証を交付すること。また、再認定を必要としないと認められるものについては、認定しない旨をこの要綱第4の3の却下手続に準じて通知書を交付すること。

2　有効期間内における医療の提供に関する具体的方針の変更については、変更の申請書に変更の必要性を詳細に記した医師の意見書を添付の上、町長宛受給者に申請させること。町長は、当該申請について育成医療の変更の要否等について変更が必要であると認められる場合は、変更後の新たな受給者証を交付すること。

なお、医療の提供に関する具体的方針の変更の効力の始期は、変更を決定した日以降とすること。また、変更を必要としないと認められるものについては、認定しない旨をこの要綱第4の3の却下手続に準じて通知書を交付すること。

第6　自立支援医療費の支給の内容

1　自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容は、この要綱第2のとおりであるがそれらのうち治療材料等の取扱いについては、次によること。

(1)　自立支援医療費の支給は、受給者証を指定自立支援医療機関に提示して受けた育成医療に係る費用について、町が当該指定自立支援医療機関に支払うことにより行うことを原則とする。

(2)　治療材料費は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のものであり、最小限度額の治療材料及び治療装具のみを支給すること。

なお、この場合は、現物給付をすることができること。また、運動療法に要する器具は、指定自立支援医療機関において整備されているものであることから支給は認められないこと。

(3)　移送費の支給は、事前に町長に申請をさせ、本人が歩行困難であること等により必要を認められる場合に支給することとすること。また、医療保険による移送費を受けることができない者について、受診者を移送するために必要とする最小限度の経費を支給することとすること。なお、家族が行った移送等の経費については認めないこと。

(4)　治療材料費等の支給申請は、その事実について指定自立支援医療機関の医師の証明書等を添えて、受給者から町長に申請させること。

2　支給認定の有効期間中において、育成医療の対象疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、その併発病の治療についても自立支援医療費の支給対象として差支えないこと。

第7　指定自立支援医療機関における診療報酬の請求及び支払

指定自立支援医療機関による診療報酬の請求は、診療報酬請求書に診療報酬明細書を添付の上、当該指定自立支援医療機関所在地の社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会に対し行うこととすること。

第8　育成医療に係る診療報酬の審査、決定及び支払

1　診療報酬の請求、審査及び支払については、「自立支援医療(育成医療・更正医療)の支給に係る診療(調剤)報酬の審査及び支払に関する事務の社会保険診療報酬支払基金への委託について」(社援発0322第4号平成24年3月22日厚生労働省社会・援護局長通知)及び「自立支援医療(育成医療・更正医療)の給付に係る診療報酬の審査及び支払に関する事務の国民健康保険連合会への委託について」(社援更発第25号平成5年2月15日厚生労働省社会・援護局長通知)に定めるところによること。

2　診療報酬の額の決定は、都道府県知事又は指定都市若しくは中核都市の市長が行うこと。

第9　その他

町は、受給者証の交付及び自立支援医療費の支給等について台帳等を備え付け、支給の状況を明らかにしておくこと。

附則